オンライン診療予約 アイコン

オンライン診療予約

  1. オンライン診療予約

初診の方は、こちらのフォームからご予約希望日を送信下さい。
折り返しメールかお電話で予約確定のご連絡をさせていただきますので、お電話番号とメールアドレスはお間違えのないようお気をつけ下さい。

予約メールを送信されてから予約確定まで3日程度かかる場合がございますので、お急ぎの方はお電話(078-767-0018)でご予約下さい。
万一、3日以内に連絡がない場合は、お手数ですがお電話にてご確認下さい。

    ご予約者様情報

    お名前必須

    お名前(カタカナ)

    メールアドレス必須

    郵便番号(ハイフンなし)

    住所

    電話番号(ハイフンなし)必須

    性別

    年齢(数字のみ)

    治療について

    来院目的

    今の状態

    歯の治療について

    アレルギー特異体質

    薬に対する副作用

    治療に際しての希望

    治療費

    希望日時・その他

    来院希望日時

    第一希望

    第二希望

    第三希望

    ※木曜日、日曜日、祝日は、休診日となっております。
    ※火曜日の午前中は、訪問診療を行っております。
    ※当日・翌日のご予約をご希望の方は、お電話にてご予約下さい。

    その他ご希望・ご質問